אתר הבית של אביטל מרמלשטיין.  עובדת סוציאלית קלינית, פסיכותרפיסטית, קלינאית טראומה ומדריכה


פסיכותרפיה, טיפול נפשי, הדרכת אנשי מקצוע וצוותים טיפוליים 

054-7417174        avital.mer@gmail.com    כפר סבא

© אביטל מרמלשטיין
 

גישות טיפוליות לטיפול נפשי:

תחום הפסיכולוגיה כולל זרמים שונים ומגוונים, כאשר כל זרם מציע הן מסגרת תיאורטית להבנת ההתנהגות האנושית, והן המלצות קליניות מעשיות לטיפול בבעיות שונות. יתרה מזאת, הגישה הפסיכודינמית, שהנה הגישה הנפוצה יותר בקרב מטפלים, נחלקת בעצמה למודלים שונים וביניהם תיאורית הדחף, תיאורית האני, תיאוריות יחסי אובייקט, פסיכולוגיית העצמי והגישות ההתיחסותיות והאינטר-סובייקטיביות.

מטפלים שונים זה מזה במידת האדיקות בה נצמדים לגישה מסוימת. יש שיגידו שאמונה בגישה מסוימת היא שתנחה את עבודתם תמיד, וישנם גם מי שמשתדלים להרחיב את סל ההשקפות והכלים העומד לרשותם ועובדים בגישה יותר אקלקטית, מתוך מחשבה שכך יוכלו להתאים את עצמם טוב יותר למטופל/ בעיה מסוימים. מעבר לכך, גישתם של מטפלים יכולה להשתנות אף היא במהלך השנים, הן כתוצאה מהתפתחויות חדשות בשדה התיאורטי והן בעקבות ניסיונם הקליני המצטבר.

כיצד מתמרנים בין בחירת גישה טיפולית כללית לטיפול נפשי לבין התייחסות לאינדיבידואליות ולסובייקטיביות של בני האדם? אישית, מצאתי שזה אפשרי כאשר מתייחסים לגישה המנחה אותנו בעבודה כאל מסגרת תיאורטית רחבה, המתווה השקפת עולם ואמונה כלליות ומדגישה ערכים ואידיאלים מסוימים, בעוד הארות/ שאלות/ תגובות למטופל מסוים בסיטואציה מסוימת, ודאי שתהיינה כאלה המביאות בחשבון את ייחודיותו של אותו מטופל ומתייחסות לעולמו הפנימי הסובייקטיבי על הצרכים, החוויות, המניעים, הערכים והשאיפות המאפיינים אותו.

 

תלות בטיפול נפשי:

 

תלות בטיפול נפשי או במטפל הוא נושא שמעסיק מטופלים רבות. נדמה לי שהתלות הזאת נחווית לרוב בהקשרים שליליים - כמשהו מפחיד שיש להיזהר מפניו. באופן בלתי מפתיע, התופעה בולטת במיוחד אצל מי שצרכי התלות שלו מהווים נושא דומיננטי בחייו גם מחוץ לחדר הטיפולים. החשש להכיר בקיומה של התלות ולאפשר אותה מובן, ובפרט נוכח פגיעות ואכזבות קודמות שהתרחשו על רקע זה. עם זאת, העיסוק בתלות מהווה הזדמנות להתייחס להיבטים החיוביים של התלות ולפוטנציאל העצום הגלום בשימוש בתלות בשירות ההתפתחות וצמיחה האישית: כבני אנוש, הרי שאנחנו זקוקים לנוכחותו של האחר בחיינו כמי שיאפשר לנו לקבל מענה לצרכינו ולממש את עצמיותנו. הרבה מהסבל ומהבעיות האנושיות שאנו חווים, קשורים להיעדרה של אותה דמות בחיינו, בין אם בשנות החיים המוקדמות ובין אם בתקופות שונות לאורך החיים. על כן, על מנת שנוכל לשקם פגיעות שונות שחווינו ולהוסיף ולהתפתח, דרושה לנו אותה דמות שתאפשר לנו קבלת מענים לצרכים שהנם אבני היסוד של העצמי.

להלן אתייחס למספר תופעות עליהן נשאלתי הנתפסות בעיניי כקשורות לנושא התלות:

 

תדירות הפגישות עשויה לסייע להתמודדות עם התלות כמו גם לויסותה, כאשר ראוי שזו תותאם לצורך האינדיבידואלי של כל מטופל ותהיה נתונה לבחינה חוזרת ולשינוי נוכח שינויים במצבו של המטופל, בצרכיו, בנסיבות חייו ובתכנים הנדונים בפגישות.

 

מידת העיסוק בטיפול בין הפגישות עשויה לשקף את הדינמיקה הנפשית שמעלים צרכי התלות. מחד, אין ספק שלהיות בטיפול נפשי משמעותו כניסה ל state of mind שכולל חוויה המתמשכת מעבר לפגישות עצמן (ובמידה רבה אף לאחר סיום הטיפול). ככל חוויה משמעותית אחרת, לגיטימי לרצות לדבר עליה, ללמוד עליה ולשתף אחרים בחלקים ממנה. מאידך, כמובן שזו גם שאלה מה כוללת התעסקות זו. כאשת מקצוע המייעצת ברשת, נתקלתי, לצערי, במקרים רבים בהם השימוש שנעשה בפורומים (או בהתייעצויות רשתיות אחרות) לא רק שלא היה תומך-טיפול אלא כזה שעלול לחבל בו ולהזיק לו.

 

עיסוק בקשר הטיפולי. מטופלים רבים נחרדים לעיתים לגלות שלמרות שהגיעו לטיפול מסיבות שונות ומגוונות, העיסוק בקשר הטיפולי תופס מקום נרחב ולכאורה מפריע לעיבוד תכנים אחרים. עיסוק זה יכול להתבטא הן בתכנים הנובעים מהקשר המועלים בפגישות והן במחשבות/ פנטזיות לגבי המטפל מחוץ לפגישות ו/או קושי להשלים עם גבולות הטיפול וניסיונות חוזרים לפרוץ אותם. מעורר חרדה ככל שהעיסוק בקשר עלול להיות, חשוב להבין שמדובר בתופעה מובנת ובעלת חשיבות ומשמעות לקשיים ולמצוקה עמם מתמודד המטופל.

העברה:

 

העברה, המוגדרת כהעתקה של יחס ורגשות כלפי דמויות משמעותיות בחיים אל המטפל, מתרחשת כמובן באופן לא מודע ולא מתוך החלטה מכוונת לעשות זאת. למעשה, השלכות כאלה ואחרות נעשות על ידי כולנו בכל הקשרים הבינאישיים המשמעותיים בהם אנו מעורבים. מה שמייחד את הקשר הטיפולי בהקשר הזה הוא האופן שבו נעשה שימוש בהעברה על מנת להבין את עולמו הפנימי של המטופל ואת יחסיו עם אובייקטים מופנמים וממשיים.

כיום, רוב המטפלים יסכימו שבכל קשר טיפולי יש שילוב של היבטים שמקורם בהעברה עם היבטים מציאותיים. ועדיין, קיימת שונות במשקל היחסי שניתן לכל אחד מההיבטים בגישות טיפוליות שונות.  

 

הסטינג הטיפולי:

 

הקשר הטיפולי הנו בעל מאפיינים ייחודיים. מאפיינים אלו הם שטומנים בחובם את הפוטנציאל להיותו קשר מטיב ומרפא. ואולם, בה בעת אותם מאפיינים מעלים תהיות, ולעיתים, גם לא מעט תרעומת בשל הקושי להשלים עם הגבולות והמגבלות של הקשר.

הקשר הטיפולי הנו אמנם קשר הדדי אך אינו סימטרי. זאת, על מנת ליצור את המרחב הטיפולי שיאפשר למטופל להביא לחדר הטיפולים את עולמו הפנימי הסובייקטיבי. חלק מעולמו זה הנו האופן בו הוא מתקשר עם הסובבים אותו: עם מי יוצר קשרים, אלו קשרים, במה הם מאופיינים, מה קורה נוכח אכזבה/ תסכול/ תחושות שליליות כלפי האחר וכדומה. המרחב הטיפולי הוא שמאפשר את התפתחותה של העברה -  מושג מקצועי המתייחס להעתקה של רגשות שמקורם באינטראקציה עם דמויות משמעותיות בחיים כלפי המטפל.

תקשורת בין הפגישות (באמצעות טלפון, הודעות דוא"ל, sms וכדומה) מביאה לזליגה של תכנים חשובים ומשמעותיים אל מחוץ לחדר הטיפולים ופוגעת באופן ניכר במרחב הטיפולי, ביחסי ההעברה וביכולת לעבד תכנים חשובים ומשמעותיים אלו. כך, פגיעה במאפיינים הייחודיים של הקשר הטיפולי פוגעת למעשה ביכולתו להיות קשר מטיב ומרפא, בעוד ששמירה על גבולות הטיפול נועדה להבטיח את האפקטיביות שלו והנה בשירות המטופל.

עם זאת, כל דיאדה המורכבת ממטופל ומטפל הנה ייחודית וכתוצאה מכך, ותוך הפעלת שיקול דעת מקצועי לגבי הרווחים והמחירים, ישנם מטפלים המאפשרים תקשורת בין הפגישות במצבים מסוימים, באופנים מסוימים ולתקופות מסוימות.

מכיוון שהתחושות המתעוררות לגבי הקשר הטיפולי ייחודיות אף הן לכל דיאדה שכזו ומשקפות משהו מעולמו הפנימי של המטופל, בירור מעמיק יותר של היחס למאפייניו הייחודיים של הקשר הטיפולי ואופני ההתמודדות עם גבולותיו ראוי שיעשה מול המטפל ובמסגרת הטיפול.


יש פסיכולוגיה אחרת - על מקומה של החוויה בטיפול נפשי:


כאשת טיפול, אני תמיד שמחה על ההזדמנות להתרשם מחוויותיו של השותף לדיאדה הטיפולית. גם אם לרוב אין מדובר במטופלי שלי, האפשרות להתוודע לאופן בו נחווים הטיפול והמטפל ע"י מטופלים נתפסת בעיניי כהזדמנות יקרה מפז לחדד את ההבנה לגבי החוויה האנושית ולדייק את תגובותיי אליה.

 

מתיאורים של מטופלים שונים, כפי שבאים לידי ביטוי הן בשיתוף במדיה והן בשיחות אינטימיות בארבע עיניים, עולה שוב ושוב הכמיהה לחוויה של הבנה, אמפתיה וקבלה. חוויה זו שאנשים מבקשים לעצמם נתפסת בעיניי ככמיהה אנושית בסיסית ומאוד לגיטימית, בניגוד אולי לדעתם של אנשי מקצוע האמונים על הגישה הפסיכואנליטית הקלאסית.

 

עם זאת, פעמים רבות נדמה כי גם בטיפול, האמור לשמש מקום בטוח ומוגן, חוויה זו הולכת ומתרחקת ולעיתים אף מתחלפת בחוויה מנוגדת בתכלית. הכיצד ניתן להבין את התופעה?

 

ראשית, לצערי, יש מצבים ותכנים מסוימים שאין מנוס מלשחזרם בתוך החדר והקשר הטיפוליים לפני שאפשר יהיה לעבדם ולהבין את ההתרחשויות (החיצוניות והפנימיות) לעומקן. כך, פעמים רבות, דווקא משברים בטיפול נפשי עשויים להוביל לצמיחה משמעותית ולתובנות יקרות מפז.

עם זאת, ברור שכדי שאפשר יהיה לצלוח את עיבוד המשבר, החוויה של המעטפת בתוכה הדרמה מתרחשת משמעותית ואף קריטית לשאלה האם אפשר יהיה לצמוח ולהפיק מהמשבר או שמא רק לקרוס תחתיו ולהוסיף את הקשר הנוכחי לרשימת ה 'הוכחות' לכך שהשיטה אינה עובדת (במקרה היותר טוב) או שאני בלתי ניתן להבנה/ אהבה (במקרה הגרוע).  

 

התיאור החי של מטופלים רבים את הישיבה מול מטפל בעל 'פני פוקר' או הנחווה כ 'קיר אטום ואדיש' או כמי שמחזיר כדורים כבמשחק סקווש מובן מאוד על רקע הגישה הפסיכואנליטית הקלאסית על עקרונות הניטרליות, האובייקטיביות וההימנעות אותם התווה פרויד למטפלים. עם זאת, אני סבורה שמטופלים רבים אינם מסוגלים לשרוד גישה שעלולה לעורר תחושות ניכור, ריחוק וזרות ולהיעזר בה לצורך שיקום העצמי שלהם ולקידום השינויים שהיו רוצים להנחיל בחייהם. עד כדי כך חקוקה הגישה המסורתית בתודעתם של מטופלים, מטפלים והציבור, שנדמה כי תפקידו של המטפל הינו 'להאיר לי את פגמיי שלי'. למרבה הצער, במקרים רבים חוויה זו אכן נחווית כשחזור בלתי נסבל של המפגש עם העולם החיצוני, כשנדמה שהמטפל מצטרף לקהל המבקרים שהתנהגותו של המטופל אינה מרצה אותם או מקובלת עליהם.

 

האומנם זה תפקידו של המטפל? אם נניח שאכן כך, איך זה שהפרט נותר צמא דווקא לחוויה של אכפתיות, הבנה, אמפתיה וחמלה? איך זה שהכמיהה למטפל נוכח רגשית ומשתתף נשמעת שוב ושוב מפיהם של מטופלים שונים?

לשמחתי הרבה, יש כיום גם מטפלים אחרים. כאלה שאינם מונחי תיאוריה יותר מאשר קשובים לאדם שמולם. כאלה שמיחסים חשיבות לקשר הטיפולי לאפחות מאשר לתכנים העולים מעולמו הפנימי של המטופל.כאלה שמתאמצים לראות את המטופל במבט שאינו חיצוני, אובייקטיבי ומרוחק אלא מבפנים, מתוך הבנה של הסובייקטיביות האישית של כל פרט ושל האופן בו היא צובעת את חוויותיו. מתוך מבט שאינו יוצר חיץ בין שני אנשים אלא מאפשר חוויה של אחדות. לא מתוך חיפוש אחר פגמים שיש להאיר, אלא מתוך ערנות מתמדת למעלות, לכישרונות ולפוטנציאל הייחודי הטמונים בכל אחד, פעמים רבות מבלי שהוא מודע להם דיו.

 

אז כן, ממש כמו במערכות יחסים אחרות משמעותיות בחיינו, לעיתים דרוש זמן וניסיון על מנת למצוא את אותו מלווה המתאים למסע הפנימי החשוב והחיוני עד מאוד. ועם זאת, הצורך להיכנס לליבו של איש מקצוע ולהרגיש שאכפת לו הוא אנושי ולגיטימי ביותר. מותר ואפשר להתעקש עליו ולצפות לתחושה שהשותף הראוי נמצא אי שם, סקרן ונרגש לקראת המפגש ומצפה להתלוות למסע הפנימי האישי. וכשחוויה זו נוצרת, היא מהווה את המעטפת שבתוכה אפשר מאוחר יותר לשרוד ולהתגבר על המשברים הנובעים משחזורים שאי אפשר להימנע מהם, בתקווה להצמיח שינוי והתפתחות מתוכם.